Stokes werd in 1887 geboren in een voorname Ierse familie waar een aantal vooraanstaande artsen uit zijn voortgekomen (figuur 1). Zijn grootvader William Stokes verleende de familienaam aan het ademhalingspatroon dat bekend staat als Cheyne-Stokes-ademhaling. Hij studeerde geneeskunde aan het Trinity College in Dublin, waar hij na een onderzoeksstage aan het Rockefeller Institute in New York werd aangesteld als assistent pathologie (‘pathology’ omvatte toentertijd microbiologie). Omdat hij meende dat pathologie en klinische geneeskunde te ver van elkaar verwijderd waren geraakt, combineerde hij zijn werk met een aanstelling als assistent-arts bij het Royal City of Dublin Hospital.

Op 4 augustus 1914 verklaarde Groot-Brittannië Duitsland de oorlog. Diezelfde dag nog reisde Stokes als vrijwilliger af naar Londen. Een week later vertrok hij in dienst van het Royal Army Medical Corps met de eerste Britse troepen naar Frankrijk. Over Stokes is geschreven: ‘In any trouble his instinct was to go and help’.  Anekdotes uit het eerste oorlogsjaar illustreren dit. Geschokt door de aanblik van ontelbare tetanus gevallen in de eerste oorlogsmaanden, reed Stokes op een meegebrachte motor met zijspan naar Parijs om anti-tetanusserum op te halen en daarmee ambulances en verbandplaatsen te bevoorraden. Anticiperend op het concept van een mobiel bacteriologisch laboratorium, vervoerde hij later in hetzelfde voertuig een broedstoof om met succes een Salmonella-drager te identificeren die verantwoordelijk was voor een uitbraak van buiktyfus in de Guards’ Brigade.

Op 1 juli 1915 arriveerde Stokes in het veldhospitaal Remy Siding, waar hij werd toegevoegd aan het No. 1 Mobile Bacteriological Laboratory (bron: Lijssenthoek Project). Daar werd hij vanaf april 1916 geconfronteerd met een toenemend aantal gevallen van epidemische geelzucht onder de troepen. De bacterie Spirochaeta icterohaemorrhagiae – tegenwoordig bekend als Leptospira species – was eerder in hetzelfde jaar beschreven als verwekker van epidemische geelzucht (figuur 2).

In navolging van nog niet-gepubliceerde bevindingen uit Japan richtte Stokes zijn onderzoek onder meer op de rat als mogelijk reservoir voor de verwekker. De omstandigheden waarin dit onderzoek plaats vond, zijn beeldend beschreven in de memories van kapitein Philip Gosse, die enige maanden samenwerkte met Stokes: ‘My mornings at Remy Siding were spent dissecting dead rats which had been sent in from different places, and in the afternoons I visited various camps and billets about the [mouse] traps. The rat dissecting was not all a bouquet of flowers, for the weather had become very hot and many of the corpses were far from fresh …’. 

De bevindingen van Stokes werden al op 27 januari 1917 gepubliceerd in The Lancet. Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde publiceerde kort daarna een samenvatting:

‘… de Engelsche onderzoekers twijfelen er niet aan, of de spirochaeta ictero-haemorrhagica (Duitsch: sp. nodosa) is de verwekker der ziekte. Slechts éénmaal vonden zij dit microörganisme in het bloed van een lijder en ook in de organen der gestorvenen waren de spirochaeten haast niet te vinden; slechts in één nier gelukte hen dit. Veel makkelijker is het de aanwezigheid der spirochaeten aan te toonen met behulp van Guineesche biggetjes. Brachten zij 3 cM3 bloed, dat op den 4den tot 9den ziektedag aan een lijder was ontnomen, in de buikholte van een Guineesch biggetje, dan kregen deze voor 52 pCt. een spirochaetose met karakteristieke verschijnselen, waaraan zij in 8 tot 15 dagen te gronde gingen. … STOKES en zijn medewerkers vonden bij eenige ratten (,,field-rats”) uit de streek, waaruit hun lijders kwamen, in de nieren spirochaeten, die bij Guineesche biggetjes de karakteristieke afwijkingen deden ontstaan.’

Als gevolg van deze waarnemingen werd een succesvolle campagne voor bestrijding van ratten in de loopgraven opgezet waarmee de ziekte werd ingedamd. 

De omstandigheden in de loopgraven droegen zonder meer bij aan het grote aantal gevallen van epidemische geelzucht dat door Stokes en collega’s werd geïdentificeerd. De alom aanwezigheid van voedsel in de vorm van rantsoenen en lijken, en de afwezigheid van natuurlijke vijanden hadden ratten tot een plaag doen uitgroeien. Maar epidemische geelzucht was een wereldwijd voorkomende ziekte met sterke internationale competitie in het onderzoeksveld. In 1917 verschenen ook publicaties van Japanse, Franse en Amerikaanse onderzoekers die spirocheten hadden geïsoleerd uit nieren van ratten. Stokes kreeg zijn observatie – al dan niet gefaciliteerd door The Lancet– als eerste gepubliceerd, maar het waren Yutaka Ido en collega’s die in Japan als eersten spirocheten hadden aangetroffen in rattennieren. Zij publiceerden hun bevindingen in september 1917 in The Journal of Experimental Medicine.  Niettegenstaande deze ontdekkingen, wordt leptospirose nog steeds genoemd als de meest wijdverspreide zoönose in de wereld. 

Na de Eerste Wereldoorlog werd Stokes hoogleraar aan het Trinity College en Guy’s Hospital Medical School in Londen. Zijn ervaring met epidemische geelzucht maakten dat de Rockefeller Yellow Fever Commission twee keer een beroep op hem deed om in West-Afrika onderzoek te doen naar de verwekker van gele koorts. Op 40-jarige leeftijd, op 19 september 1927, stierf hij in Lagos, Nigeria, aan gele koorts, vermoedelijk opgelopen na een beet door een experimenteel met gelekoortsvirus geïnfecteerde muskiet. 

In deze serie schenken we aandacht aan mensen die 100 jaar geleden probeerden om het onvoorstelbare lijden van soldaten en burgers in de Grande Guerre te verlichten. De aandoeningen die ontstonden in de loopgraven en de industriële oorlogsvoering, dwongen hen te zoeken naar creatieve oplossingen. Hiermee staan zij aan de basis van de moderne geneeskunde.

Literatuurlijst, artikel- en auteursinfo

Geoffrey Marshall werd op 23 april 1887 in Sussex geboren en deed in 1911 artsexamen (figuur 1). Na korte tijd als huisarts te hebben gewerkt, kreeg hij een aanstelling op de afdeling Fysiologie van het Guy's Hospital te Londen, waar hij zich bezig hield met respiratoire fysiologie en klinische ervaring opdeed als 'medical registrar'. Na het uitbreken van de Eerste Wereldoorlog werd Marshall gestationeerd in een zogenoemd 'station hospital' te Boulogne-sur-Mer. Dat was voor Marshall te ver van het front. Hij wilde graag meer actie en werd vervolgens op eigen verzoek aangesteld als bevelhebber van een 'ambulance barge' (trekschuit met gewonden). 

In de Britse afvoerketen vanaf het front werden de gewonden als eerste opgevangen in een 'regimental aid post' nabij het front om daarna, eventueel via een 'advanced dressing station', te worden afgevoerd naar een 'casualty clearing station'. De eerste, noodzakelijke ingrepen werden in zo'n casualty clearing station uitgevoerd. Na stabilisatie werden patiënten vervolgens afgevoerd naar een 'base hospital' of station hospital voor aanvullende behandeling. De mortaliteit van operatie en anesthesie bij ernstig gewonde patiënten in shock was aanvankelijk erg hoog. Zo bedroeg de sterfte na bovenbeenamputatie 90%.

Geoffrey Marshall werd overgeplaatst van de ambulance barge naar Casualty Clearing Station No. 17 te Poperinge – bij Ieper – om, met zijn kennis van de fysiologie, te proberen de postoperatieve sterfte onder de gewonden terug te dringen. Marshall ging systematisch polsfrequentie, bloeddruk en hemoglobineconcentratie bijhouden. Al gauw werd duidelijk dat hypotensie ook postoperatief optrad, na het verdwijnen van het sympathische effect van de ether die als anestheticum werd gebruikt. De etherinhalatie via een masker voldeed prima in de burgermaatschappij bij relatief korte en oppervlakkige ingrepen van hemodynamisch stabiele patiënten, maar was geen goede keuze voor oorlogsgewonden in shock.

In het Royal Army Medical Corps (RAMC) waren het vaak relatief jonge, weinig ervaren artsen die voor ernstig gewonde soldaten moesten zorgen. Zij maakten daarbij gebruik van middelen en technieken van vóór de oorlog. Zo werd anesthesie in het begin van de Eerste Wereldoorlog vooral gegeven volgens de zogenoemde 'open techniek', waarbij ether op een gaasmasker wordt gedruppeld. De ether werd maar gedeeltelijk ingeademd en het grootste deel verdampte naar de omgeving. Alle artsen hadden tijdens hun opleiding wel wat ervaring opgedaan met het druppelen van ether of chloroform op het Shimmelbush-masker, een bolvormig metalen frame bedekt met gaas (figuur 2). Maar nu kregen zij te maken met zwaar gewonde soldaten.

Een van de problemen van ethernarcose was dat door de verdamping van ether het gaas afkoelde en er steeds meer druppels nodig waren om de patiënt in slaap te houden. Overdosering kon dan makkelijk optreden. Voor het geven van een stabiele anesthesie met druppels en masker was dan ook veel ervaring nodig. Ervaring die de meeste jonge militaire artsen niet hadden.

Betere resultaten gaf het gebruik van het Shipway-apparaat, waarmee lucht – en later ook zuurstof – met een blaasbalgje door een flesje met ether of chloroform werd geblazen. Die flesjes stonden in een warmwaterbad (figuur 3).

Met deze methode konden patiënten veel sneller onder anesthesie worden gebracht. Dit was een groot voordeel in een druk casualty clearing station. Gedurende het verloop van de Eerste Wereldoorlog werd het Shipway-apparaat dan ook op grote schaal ingevoerd. 

Marshall toonde echter aan dat veel gewonden, ook met verwarmde ether, postoperatief nog steeds hypotensief werden.Tevens toonde hij aan dat ook intraveneus toegediende ether en spinale anesthesie bij zwaargewonde patiënten leidde tot diepe hypotensie met een hoge mortaliteit (figuur 4).

Shock werd destijds wel herkend, maar kennis van de pathofysiologie en behandeling stonden nog in de kinderschoenen. De symptomen werden door Marshall als volgt omschreven:'in a typical case there is a dusky pallor of the face, the radial pulse is flickering or imperceptible, and the surface temperature low'.  Aan het begin van Eerste Wereldoorlog bestond de behandeling van patiënten met shock uit het toedienen van externe warmte en vocht via mond, rectum of subcutis. Aan de hand van obducties, waarbij vele liters toegediend vocht in de subcutis werden aangetroffen, concludeerde Marshall dat de subcutane toedieningsweg zinloos was. Ook ontdekte hij dat vocht of bloed beter aan het einde van een operatie kon worden toegediend.

Naar aanleiding van de ervaringen van de Amerikaan James Gwathmey (1863-1944) met ether-lachgasnarcose en met de hulp van een Franse tinsmid ontwikkelde Marshall een apparaat waarmee lachgas, zuurstof en ether betrouwbaar konden worden gedoseerd. Dit had grote voordelen. Door het gebruik van 'bubble flow'-meters kon er goed getitreerd worden en werd een te diepe anesthesie vermeden. Bovendien heeft lachgas naast een sedatieve, ook een pijnstillende werking waardoor er veel minder ether nodig was. Het resultaat was een veel stabielere anesthesie (zie figuur 4). De mortaliteit na bovenbeenamputatie daalde van 90 naar 25%.  Marshall presenteerde zijn resultaten tijdens een bijeenkomst van de sectie Anaesthesia van de Royal Society of Medicine in Londen op 2 februari 1917. In het publiek zat een zekere kapitein Henry Boyle. 

Marshall bood zijn zelfgemaakte prototype aan voor massaproductie bij de firma Coxeter te Londen, waarna het Marshall-apparaat als standaard werd ingevoerd bij de RAMC (figuur 5). Marshall had geen behoefte om over zijn anesthesieapparaat te publiceren. Hij wilde niet geafficheerd worden als anesthesist, omdat hij een carrière als longarts ambieerde.1,5 Mogelijk speelde hierbij een rol dat anesthesie in die tijd nog geen zelfstandig specialisme was en weinig status genoot. Kapitein Henry Boyle dacht hier anders over en 'leende' de mallen en blauwdrukken bij Coxeter, bracht een paar verbeteringen aan, publiceerde wél over het apparaat en ging vervolgens als uitvinder van het apparaat van Boyle de geschiedenisboekjes in.

Ook na de Eerste Wereldoorlog zat Geoffrey Marshall niet stil. Hij werd een eminent longarts in Guy's Hospital die later onder meer Winston Churchill en King George VI behandelde en daarvoor in de ridderstand werd verheven. Sir Geoffrey Marshall overleed in augustus 1982.

Tegen wil en dank heeft Marshall, als anesthesioloog avant la lettre, een grote invloed gehad op de ontwikkeling van de anesthesiologie. Zonder invoering van ether, lachgas en zuurstof narcose waren grote ingrepen niet mogelijk geweest. Als apparaat van Boyle stond zijn uitvinding aan de wieg van alle latere anesthesie apparaten.

Literatuurlijst, artikel- en auteursinfo

Vreemd was dat niet. De geneeskunde, die zich als een wetenschappelijk discipline beschouwde, werd eind 19e eeuw – de tijd van nationalisme, sociaal-darwinisme, imperialisme en rasverbetering – gedomineerd door het adagium ‘meten is weten’. Dit is enerzijds te zien aan het succes van de bacteriologie waarin met de microscoop ziekteverwekkende bacillen werden geïdentificeerd en aan de wereld werden getoond. Anderzijds was in de psychiatrie schedelmeter Lombroso een tijdlang een nationaal en internationaal gevierd man, ondanks, of juist dankzij, de raciale connotaties die zijn methode had. Hier kwam een alom aanwezige angst voor degeneratie van West-Europa bij, die veroorzaakt werd door ziekten uit vieze en onbeschaafde koloniën of door vijanden binnen de eigen gelederen, zoals alcoholisme en geslachtsziekten. Het liederlijke leven in de rosse buurten van de Europese hoofdsteden, met hun hoeren en absint, was menig arts een enorme doorn in het oog.

Geheelonthouder Kraepelin paste volledig in dit beeld, en dat zou in de periode 1914-1918 al helemaal het geval zijn. Ook voor hem was de degeneratie die door de bovenbeschreven liederlijkheid werd veroorzaakt, toverwoord en schrikbeeld ineen; zij vormde een gedegen gevaar voor zijn geliefde Duitse natie. Ook raciale verklaringen van ziekte waren in zijn ideeëngoed niet afwezig. Het blanke ras was heersend en daarbinnen weer het Duitse volk. Hij was daardoor niet alleen actief in de strijd tegen prostitutie, geslachtsziekten en alcoholisme, maar ook in de opkomende eugenetische beweging, die de lichamelijke en psychische versterking van volk en ras tot doel had. 

Hierdoor stond in de oorlogsjaren voor Kraepelin niet de gezondheid van het individu maar de kracht van het Duitse volk en leger voorop. Medici, en dus ook psychiaters, moesten niet de individuele zieken bijstaan, maar de natie helpen de volledig gerechtvaardigde strijd zegerijk af te sluiten.

Volgens criticasters van de Duitse psychiatrie in de oorlog, ook al in die tijd zelf, zou de rol van psychiaters het in toom houden van agressie moeten zijn. Maar vanaf augustus 1914 werd het juist hun taak agressie te stimuleren. Psychisch gezond was hij die in staat was anderen te doden. De soldaat die weigerde te schieten werd waanzinnig verklaard. Die soldaat was te helen, dat wil zeggen: hij zou ertoe kunnen en moeten worden gebracht het geweer weer op te nemen en de trekker over te halen. De patiënt moest weer een aandeel aan de oorlogsinspanning leveren, het liefst door dienst aan het front en anders door werk in de wapenfabriek. 

Kraepelin verpersoonlijkte die instelling, die zeker niet alleen in Duitsland aanwezig was en ook niet alleen bij psychiaters of neurologen. In het begin van de oorlog had hij in een bierkelder van München de uiterst nationalistische, extreemrechtse Bund zur Niederkämpfung Englands opgericht. Met pijn in het hart constateerde hij dat de oorlog de bloem der natie afplukte en de egoïsten en lijntrekkers spaarde.  De doorgedraaide soldaten rekende hij onder die laatste categorie en een medelevende attitude hoefden zij in zijn hospitaal dan ook niet te verwachten. 

Deels vloeide dit voort uit zijn algemene overtuigingen, maar de oorlog was er eveneens debet aan. Kraepelin had al vóór 1914 psychiatrisch onderzoek bij soldaten verricht. Daaruit concludeerde hij dat de oorlog zelf een ziekteverwekker was, door de chronische vermoeidheid en de gruwelijke gebeurtenissen die er onlosmakelijk aan waren verbonden. Hiermee week hij enigszins af van de meeste Duitse psychiaters, die oorlog hooguit als de lont zagen die al bestaande, vaak erfelijk bepaalde problemen zichtbaar maakte. 

Kraepelins nuances overleefden het nationalisme dat door de oorlog werd opgestuwd, echter niet. De volgens hem volledig gerechtvaardigde oorlog doodde en verminkte weliswaar velen, maar droeg toch vooral bij aan de psychische en lichamelijke kracht van het volk als geheel. Zoals veel andere artsen ging Kraepelin de oorlog als een collega, een leermeester zien. Tegen soldaten die vraagtekens bij de oorlog plaatsten, voer hij met ongekende felheid uit. Zij waren er schuldig aan dat Parijs niet was veroverd.

Dit bracht de schrijver-soldaat Ernst Toller tot de conclusie dat er 2 soorten zieken waren (figuur 2). Er waren de ongevaarlijke ‘Kriegsneurotiker’, wiens enige vergrijp het was dat zij de stress, de zinloosheid en het continue geweld van de oorlog geestelijk niet meer aankonden. Zij werden opgesloten en ‘krankzinnig’ verklaard. Anderzijds waren er gevaarlijke individuen, zoals Kraepelin, die de macht hadden de ongevaarlijken in ziekenhuizen of gevangenissen weg te stoppen. Ook Toller zelf was patiënt van Kraepelin. Deze telg van een adellijk geslacht en gedecoreerd officier had zich in de loopgraven tot het pacifisme en socialisme bekeerd. Dat was voldoende bewijs dat de man krankzinnig was geworden. 

Er zullen heden ten dage nog maar weinig psychiaters zijn die beweren dat oorlog de natie psychisch versterkt. Toch is volgens velen de invloed van Kraepelin op de DSM nog steeds zichtbaar, al was het maar omdat zowel in de classificatie van Kraepelin als in de DSM biologische factoren als oorzaak van psychische ziekte voorop staan en beide het resultaat worden genoemd van klinisch, empirisch onderzoek. Maar het voorbeeld van Kraepelin maakt tevens duidelijk dat de conclusies die uit die op het oog objectief-wetenschappelijke methodiek worden getrokken, niet los zijn te zien van de maatschappelijke context. Het maakt inzicht in zijn opvattingen en praktijkvoering, en kennis over de tijd waarin hij leefde en werkte, ook voor de huidige tijd van groot belang.

Literatuur, artikel- en auteursinfo

Hoewel veel chirurgen een grote rol hebben gehad in de reconstructieve chirurgie in WO I, onder anderen de Nederlandse arts J. Esser, richt ik me hier op Harold Delf Gillies. Hij werd op 17 juni 1882 geboren in Nieuw-Zeeland. Hij studeerde in Cambridge en rondde zijn specialisatie tot kno-arts af in 1910. Na het uitbreken van WO I nam Gillies op 32-jarige leeftijd dienst bij het Royal Army Medical Corps.

Tijdens zijn stationering in Frankrijk raakte hij onder de indruk van het werk van de Franse chirurg Hippolyte Morestin, die patiënten met verwondingen van het gezicht en de kaak behandelde. Bij de legerleiding drong Gillies aan om een speciale afdeling in te richten in het Cambridge Military Hospital in Aldershot (Engeland) om soldaten met ernstige aangezichtsverwondingen te behandelen.

Vervolgens liet hij labels sturen naar het front in Frankrijk, waarop een verwijzing aan hem was gericht voor alle aangezichts- en kaakverwondingen. Binnen een paar weken werden de ernstig gewonde soldaten met dit label op hun uniform afgeleverd bij het ziekenhuis in Aldershot. Later kreeg hij een eigen afdeling in het Queen Mary’s Hospital in Sidcup (Engeland). Deze groeide uit tot het grootste centrum voor aangezichtschirurgie in de wereld.

Niet beïnvloed door vooringenomen ideeën ontwikkelde Gillies met zijn technische talent en creatieve geest innoverende operatietechnieken. Een andere vernieuwing van zijn hand was het multidisciplinaire team. Bij operaties in het gezicht zorgde hij dat er tevens een kaakchirurg aanwezig was. Aangezien opereren in het gezicht onmogelijk is als de patiënt een masker heeft voor de toediening van narcose, werd de endotracheale tube ontwikkeld.

Het reconstrueren van een defect in het gezicht door weefsel te verplaatsen van een ander deel van het lichaam was geen nieuw idee. Al eeuwenlang werd in India een vorm van neusreconstructie uitgevoerd waarbij een driehoekige huidlap van het voorhoofd werd gebruikt. In de 19e eeuw hadden Franse en Duitse chirurgen een techniek ontworpen waarbij een dun huidtransplantaat verplaatst kon worden van het ene naar het andere deel van het lichaam. Ondanks deze revolutionaire technieken was het uiterlijk hierbij van secundair belang.

Maar Gillies wilde naast het terugbrengen van de functie dat de patiënt er ook weer zo ‘normaal’ mogelijk uit zou zien (figuur 1).

Een van zijn belangrijkste uitvindingen was de gesteelde buislap (figuur 2).

Hiervoor projecteerde hij een afdruk van het defect in het gezicht elders op het lichaam. Door de afdruk uit te snijden en samen met een steel voor de bloedvoorziening te verleggen naar het gezicht, kon hij het defect vervolgens sluiten. De steel hechtte hij in de lengterichting dicht, zodat er alleen aan de buitenzijde huid aanwezig was. Zo werden de bloedvaten in de steel beschermd tegen uitdroging en infectie. Na een aantal weken was het nieuwe weefsel ingegroeid in het defect in het gelaat. Omdat de bloedvoorziening door de steel daarna overbodig was geworden, verwijderde Gillies de steel en bedekte het defect in het gelaat met goed doorbloed weefsel. 

Hoewel Gillies zelf een niet onverdienstelijk kunstschilder was, riep hij de hulp in van kunstenaars om hem te helpen bij zijn werk. Voor de modellering van de buislappen werd een plan gemaakt met modellen in was. Ook werden geschilderde portretten gemaakt van soldaten met aangezichtsverwondingen om het ontwerp van de reconstructie voor te bereiden. Zijn artistieke en technische kwaliteiten stonden aan de basis van de reconstructies van ernstig verminkte gezichten. Een collega van Gillies schreef: ‘In de honderden uren dat ik hem geassisteerd heb in de operatiekamer, heb ik hem nooit een gehaaste of ruwe beweging zien maken. Alle bewegingen van zijn handen waren soepel en accuraat.’ 

Na WO I nam het aantal ernstige aangezichtsverwondingen drastisch af en gebruikte Gillies de technieken die hij had geleerd in de reconstructieve chirurgie, voor de cosmetische aangezichtschirurgie bij de ‘rich and famous’. In vredestijd gaf hij tevens veel colleges rond de wereld om zijn ervaringen te delen  Hij doceerde met name de preoperatieve planning en het gebruik van exacte patronen voor het ontwerp van een gesteelde buislap met de juiste lengte.

Na het uitbreken van de Tweede Wereldoorlog (WO II) organiseerde Gillies afdelingen voor plastische chirurgie op strategische plekken in Engeland. Zelf superviseerde hij de grootste afdeling in Park Prewett Hospital in Basingstoke. Hij opereerde veel soldaten met een verminkt aangezicht om hun een acceptabel uiterlijk te geven.

Na WO II richtte hij de British Association of Plastic Surgeons op en ook was hij voorzitter van de International Society of Plastic Surgeons. Hij ging door met het opleiden van plastisch chirurgen over de hele wereld. Zijn boek Plastic Surgery of the Face, dat in 1920 werd gepubliceerd, bleef lang het standaardwerk voor aangezichtschirurgie.

Tegenwoordig wordt de buislap nog maar zelden toegepast, maar deze techniek heeft wel een impuls gegeven aan de ontwikkeling en inzichten in transpositielappen en vrije-weefseltransplantaties. Op 10 september 1960 overleed hij op 78-jarige leeftijd.

Literatuurlijst, artikel- en auteursinfo

In de eerste jaren van de nieuwe eeuw werd er steeds meer ontdekt over syfilis. Fritz Schaudinn had in 1905 de spirocheet gevonden in weefsel van een overleden patiënt met lues. Kort daarna ontwikkelde August von Wassermann een serologische test op liquor voor het aantonen van syfilis. Wagner-Jauregg richtte zich nu op patiënten met bewezen dementia paralytica. Door gebruik van tuberculine zag hij meer en langdurigere remissies. In 1909 rapporteerde Wagner-Jauregg op een internationaal medisch congres dat remissies nooit zonder recidieven bleven, maar dat de resultaten toch hoopgevend waren. Hij ging nog jaren door met het gebruik van tuberculine en stafylokokken, zeker toen hij ook nog jodium-kwikverbindingen en arsfenamine toepaste. Dat laatste middel was in 1906 ontdekt door Paul Ehrlich, maar deze ‘Zauberkugel’ (Paul de Kruif gebruikte als eerste de term ‘magic bullet’) tegen neurolues was niet zonder bijwerkingen. In 1911 werd neoarsfenamine op de markt gebracht. De experimenten van Wagner-Jauregg trokken weinig aandacht en zijn ideaal om te experimenteren met malaria was in Wenen buiten bereik.

Pas in 1917 kreeg Wagner-Jauregg de mogelijkheid om zijn 30 jaar oude hypothese te toetsen. Op 17 juni werd hem gemeld dat er een soldaat was binnengebracht in de psychiatrische kliniek met een shellshock, die ook nog malaria had. Behandelen met kinine? ‘Da kam mir wie ein Blitz der Gedanke, mit dem Blut dieses Malarikers Paralytiker zu impfen’, herinnerde de bejaarde professor zich.

Hij liet eerst bloed afnemen, dat vervolgens in een schram op de arm van een krankzinnige toneelspeler werd gewreven; een waanzinnige postbeambte kreeg dezelfde behandeling. Toen de malaria ‘aangeslagen’ was, werd hun bloed subcutaan ingespoten bij 7 andere patiënten. Malaria tertiana, dat wordt veroorzaakt door Plasmodium vivax, geeft hevige koortsaanvallen, die goed met kinine waren te beheersen. Toch overleed de postbeambte aan convulsies. Bij 2 andere patiënten hielp het experiment niet.

Maar 6 van de 9 patiënten met dementia paralytica die ten dode waren opgeschreven, genazen aanvankelijk en konden terugkeren in de maatschappij. Een van hen was een trambestuurder, die als militair gediend had, maar die met psychosen was opgenomen. Na zijn genezing voegde hij zich weer bij zijn regiment. In de 10 jaar na de behandeling kregen een andere patiënt en hij geen recidief van de syfilisverschijnselen. Ook de toneelspeler keerde weer terug in zijn beroep. In totaal waren er dus 3 patiënten met dementia paralytica die genazen zonder dat bij hen nog syfilisverschijnselen optraden. Dat was nog nooit vertoond. 30 jaar na zijn eerste ideeën en observaties over het effect van koorts op het beloop van neurolues leek Wagner-Jauregg op het goede spoor te zijn. Maar de aantallen waren lachwekkend klein; veel later gaf Wagner-Jauregg toe dat de toneelspeler toch nog een syfilisrecidief gekregen had.

Intussen kwamen in het Weense militaire hospitaal vaker soldaten binnen met malaria. Aan het front in Macedonië verzwakten de legers meer door malaria dan door de gevechtshandelingen; alleen al in 1917 waren er ongeveer 15.000 militairen met malaria aan de beide zijden.1 Die omstandigheden gaven Wagner-Jauregg de gelegenheid om meer patiënten met dementia paralytica te besmetten met de malariaparasiet. Tegelijkertijd liep hij tegen zijn beperkingen aan. Hij was geen malariadeskundige en daardoor ging het mis.

Hij had erop vertrouwd dat een volgende donor ook benigne malaria had en inoculeerde 4 patiënten met diens bloed. Ondanks kininebehandeling overleden 3 van de 4 proefpersonen, naar bleek door pernicieuze malaria; deze vorm wordt ook wel ‘maligne malaria tropica’ genoemd en wordt veroorzaakt door Plasmodium falciparum. De vierde werd ternauwernood gered door behandeling met kinine en neoarsfenamine, maar zijn paralyse verdween ook. De onderzoeker trok zich dit ongeluk aan en stopte een jaar met het toepassen van de malariakuur.

In 1919 had Wagner-Jauregg moed om verder te gaan. Nu stelde hij eerst vast dat het malaria tertiana betrof en paste hij de inoculaties van mens op mens op grotere schaal toe (figuur 2).

De resultaten presenteerde hij in 1921: 50 van 200 patiënten konden weer goed functioneren, de overige hadden geen baat bij de malariatherapie of kregen remissies. Combinatie met neoarsfenamine als nabehandeling bleek superieur: nu genas 83%.

Een jongere collega van Wagner-Jauregg, Josef Kyrle (1880-1926), begon ook patiënten met lues in een vroeger stadium in te sluiten. Bij meer dan 200 patiënten paste hij een ‘sandwichbehandeling’ toe: vóór en na de malariakuur behandelde hij hen met neoarsfenamine, met goed gevolg en zonder recidieven.  Pas toen waren de vele hobbels genomen en kreeg de malariakuur – in combinatie met medicamenteuze behandeling – daadwerkelijk ingang in de praktijk. Kyrle stierf jong, een jaar voordat Wagner-Jauregg in 1927 de Nobelprijs voor de Fysiologie kreeg uitgereikt. 

De malariatherapie vond snel ingang in Europa en de Verenigde Staten, ondanks problemen met het bewaren, door-enten en verzenden van bloed. Ook was deskundigheid van laboratoriumdiagnostiek en van het begeleiden van patiënten met 10 achtereenvolgende koortspieken noodzakelijk. Bovendien bleek dat de heftige malaria-tertianakoortsen bij ongeveer 10% van de kwetsbare paralyselijders fataal afliepen. Maar, zo redeneerde men, die mensen zouden toch gauw zijn gestorven. Overigens gingen er ook stemmen op die de malariatherapie als onethisch beschouwden; Wagner-Jauregg had de Nobelprijs al in 1924 kunnen krijgen als een Zweedse psychiater hem niet als een criminele collega had betiteld.

Nadat prof.dr. K.H. Bouman de techniek in Wenen geleerd had van Wagner-Jauregg, begon men in Nederland in 1921 in de Amsterdamse Valeriuskliniek met de malariakuur. Later werden ook besmette muggen toegepast, die beschikbaar waren dankzij het malariaonderzoek in Noord-Holland door N.H. Swellengrebel en P.C. Korteweg.4-7 Dat gaf extra logistieke problemen, maar er was geen risico meer van andere infecties. Bovendien leerden de malariologen veel over de etiologie van infectie met P. vivax, een interessante bijvangst van de malariakuur. Omdat ze een redelijke kans op genezing gaf, werden vele duizenden patiënten met dementia paralytica wereldwijd – vele honderden in ons land – behandeld met de malariatherapie, vanaf het eind van de Eerste Wereldoorlog tot ruim na de Tweede Wereldoorlog, toen penicilline beschikbaar kwam. Daarna nam de frequentie van neurosyfilis sterk af.

Hiermee kan dit verhaal afgesloten worden, ware het niet dat Paul de Kruif, een Amerikaanse bacterioloog en wetenschapsjournalist met Nederlandse wortels, in 1930 Wagner-Jauregg interviewde in Wenen. Hij deed hiervan verslag in hoofdstuk 9, getiteld ‘Wagner-Jauregg, de weldoende koorts’, van zijn boek Strijders voor het leven. De Kruif had al enkele publicaties over syfilis op zijn naam,9,10 en wist als officier in het Sanitary Corps aan het front in de Grote Oorlog hoe wijdverbreid syfilis was onder militairen. Hij kon Wagner-Jauregg vertellen dat in de VS de eerste experimenten werden gedaan met een kunstmatige hittebron voor de behandeling van patiënten met dementia paralytica. De bejaarde psychiater vond het ‘ausserordentlich!’.

Gedurende de volgende decade zou De Kruif een belangrijke rol gaan spelen in de verfijning van die behandeling. Zijn publicaties in de populaire pers wekten ongeloof en irritatie bij artsen, maar de eenmalige warmtebehandeling in combinatie met arseen en bismut was snel en veel minder heftig dan de malariatherapie. In een speciale kliniek in Chicago leidde de nieuwe methode tot minstens even goede resultaten, vooral ook bij patiënten met een vroege infectie.

Zowel de malariatherapie als de warmtebehandeling werd obsoleet door de komst van het nieuwe antibioticum, dat aanvankelijk nog maar mondjesmaat beschikbaar was. Tegenwoordig zijn patiënten met syfilis eenvoudig te behandelen met penicilline en daarom kunnen we bewondering hebben voor de originaliteit van artsen en onderzoekers bij de oplossing van het probleem in de eerste helft van de 20e eeuw. Overigens wordt in Nederlandse academische centra nog steeds geëxperimenteerd met warmtebehandelingen voor patiënten met hepatitis C of bepaalde vormen van kanker.

Literatuur, artikel- en auteursinfo